外来通院緩和的医療｜がんの外来治療（腫瘍内科・緩和ケア内科）と内科・外科・呼吸器科の銀座並木通りクリニック

がんと共存して長生きを

第54回日本癌治療学会学術集会
シンポジウム発表内容（2016年10月：横浜）

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IV期がんの経過について

Ⅳ期がんの経過を示します。
縦軸が元気度、横軸が時間です。
ご存知のようにⅣ期がんだからといって、
すぐに患者さんが亡くなるわけではありません。
多少体調の良し悪しはあるものの、
総じて元気に日常生活をおくっています。

しかし、ある日ある時、何処かでがんの勢いがぐっと増し、
そこからはあれよあれよと急降下して、
亡くなるまで2ヶ月。

これががんの経過です。

このがんの経過に、がん診療の経過を重ねて見ます。

がんの宣告とともに治療が始まりますが、
経過とともに徐々に緩和ケアの比率が上昇してきます。
ところが、途中で、いろいろな事由により、
標準治療の適用から外れてしまう患者さんが
少なからず出てきます。
そのいろいろな事由については、後ほど詳しく述べます。

標準治療の適用ができなくなったところで、
「あとは緩和」の宣告を受けることになり、
この先、治療はなく、治療消失期間となります。
この時期の患者さんは、治療はないけど、
身体は元気という状況です。

この状況で黙って死を待つ患者さんはいません。
そこで、患者さんは何らかの代替療法を求めてさまよう、
がん難民となります。

つまり、がん難民と呼ばれる患者さんの殆どは、
この治療消失期間にいることになります。

当院では、この治療消失期間に、
「少量抗がん剤治療」を導入してきました。

少量抗がん剤治療について

少量抗がん剤治療については、
細かいことを言うと違いはあるようですが、
少ない薬剤投与でがんの制御を試みよう、
という点でがん休眠療法、
あるいはメトロノミック療法と呼ばれる治療法と、
コンセプトは似ることになります。

治療法のコンセプトを簡単に述べますと、
副作用が出ない、あるいは軽くなるように、
通常よりも少ない量の抗がん剤を、
休薬期間なしに、一定間隔でくり返し投与する、
となります。

しかし、
具体的にその方法論が確立されているわけでは
ありません。
そこで、今回、当院の少量抗がん剤治療の
考え方・概要を示ししながら、
具体症例をお見せし、更には、全体像をまとめたものを
提示致します。

抗がん剤の少量投与といいましたが、
具体的にどのくらいの投与量なのか・・・

お示しするのは、当院で使用している薬剤の一部です。
一回の薬剤投与量は上記のようになっております。

単位はmg/bodyです。

例えば、ゲムシタビンは50-100mg/body、
タキソテール5-10mg/body・・・
といった具合に、
標準治療の一回投与量の1/10から1/20のものが
多いでしょうか。
もっと少ないこともあります・・・

その為、
一部医療者から「水」と揶揄されるような投与量です。

スライド右側は、薬価になります。
一部、アバスチンのように比較的高価な薬剤もありますが
おおむねこのような価格帯の薬剤になります。
ですから、これらの薬剤を組み合わせて
仮に自由診療で行ったとしても、ちまたの免疫療法や、
物議を醸し出しているオプジーボの自費投与に
比べると、遥かに患者さんの経済的負担を軽減することができます。

次に、この少量の薬剤をどのような考え方のもとに
投与していくかを提示します。

がんの抗がん剤治療で重要なこととしては、
個々の患者さんのがん細胞の多様性に対して、
いかにその構成がん細胞に感受性のある薬剤を正確に対応させていくか、
あるいは追求していくか、というところであろうと考えます。

例えば、4つのサブポピュレーションが混在していれば、
これらに感受性のある
4種類の抗がん剤による治療が理想ということになります。

それをふまえた上で、
当院の少量抗がん剤治療の考え方ですが、
個々の患者さんのがん細胞の多様性に、
少量の抗がん剤多剤併用で対応できないだろうか、となります。

全体像は、がんの薬剤感受性とともに、
薬剤と患者さんの体質との相性を確認する作業が中心となります。
言い方を変えると、患者さんの薬剤に対する反応を詳細に観察して、
患者さん一人一人の薬剤スクリーニングを行っていくことになります。

「相性」という言い方は非科学的かもしれませんが、
この少量抗がん剤治療においては、
むしろしっくりとする言い回しのためこのまま使用します。

その実地法ですが、
我々の臨床経験の中で培ってきた、
細かい内容をお話する時間はありませんので、
概要とポイントだけを提示します。
薬剤を投与した、その1週間後に、患者さんと薬の相性評価を行います。
相性評価の意味するところは、薬剤投与に対して、
有害事象があるかないかということになります。

つまり、当院の少量薬剤で、患者さんの身体に対して
何らかの有害事象が少しでも出現する場合、
その薬剤は、その患者さんには合っていない。
つまり相性が悪い薬と判断します。
最終判断は、自覚症状・血液検査データ、
画像診断などを合わせて総合的におこないます。

例えば、薬の投与の後、患者さんからの
「なんとなく体調が1日だけ変・・・」
といったような普通は取り合わないような些細な訴えも
薬剤の有害事象として疑う必要があり、
相性評価の重要な項目になります。

逆に相性のいい薬剤が投与された場合、
体感する副作用を認めないだけでなく、
癌性貧血の改善、腫瘍マーカーの減少、肝機能改善等の
体にとってプラスと捉えられる所見が観察されます。

要は、先のスライドでお示ししたような少量の投与量だからこそ、
その薬剤と患者さんの体質との微妙な相性が、
見て取れるのだと考えています。

また、
当院の使用量でなんらかの悪影響を及ぼす薬剤は、
その患者さんのがん制御に繋がることはまずありません。

このように、患者さんの身体を使った、いわば、
薬のスクリーニング作業を繰り返しながら、
「個々の患者さんの体質に合った薬剤を選出していき、
患者さんと相性のいい薬剤の組み合わせでがん制御を試みる。」
これが当院の少量抗がん剤治療です。

少量抗がん剤治療の症例

このような発想で、投与される抗がん剤がホントに効くのか？
百聞は一見にしかず、ですので、次に、
いくつか症例をお見せします。

まずは、すべて肺腺がんの症例です。
これらは、すべて標準治療が終了した患者さんです。
先ほど述べたように、投与薬剤と身体の相性を探りながら、
使用薬剤を決めていきます。

そうしますと、この左上の症例などは、
ナベルビンとマイトマイシンとドセタキセルの組み合わせという、
肺がんでは、見たこともない薬剤の組み合わせで
疾患制御が得られるようになりました。

他の症例も、同じ肺腺がん症例でありながら、
全て薬剤の組み合わせが異なって
疾患制御が得られていることにご注目下さい。

症例の中には、ゲムシタビン200mg/body・・・
アムルビシン　20mg/body・・・・と
昔の症例のため、投与量が多くなっているものが、
ありますが、
今なら、その半量で十分です。

次に、この少量抗がん剤治療なるもの

どのがん腫に効いて、どのがん腫には効かないということがあるのか？
ということについてですが、
ここにお示しするのは、
腎盂がん、直腸がん、膵臓がん、卵巣がんとなっています。

スライド右下の卵巣がんは初期の頃の症例なので、当院にしては、
全体的に投与量が多くなっています。
今だったら、もっと投与量は少ないです。

あとでまとめたモノをお見せしますが、
結論として、どのがん腫でも効果症例が散見されます。

ですから、相手を選ばなくていい・・・
がん種に関係なく、まずはやってみる・・・
でいいのだと思います。

これらもビックリ症例ではないかと思います。

上記は、MFH、カルチノイド、肉腫、神経内分泌腫瘍・・・
といった症例です。

いずれも、治療の現場で、
使用抗がん剤の選択に苦慮するものばかりだと思いますが、
これらの腫瘍にも同様の考え方で少量抗がん剤治療を、
導入することで、効果症例を経験しています。

結論としては、相手がなんであろうと、
まずはやってみる・・・でいいのだと思います。

先に提示したものは、ある意味ドラマチックに
効果をみた症例をお見せしたわけですが、
本来、この少量抗がん剤治療は、
がんを小さくすることは全く考えていません。

この治療の本来の目的はSD（不変）をキープすることにあります。

写真は、乳がんのがん性胸膜炎の患者さんですが、
当院の治療から2年が経過し、
今も元気に通院されています。

使用薬剤は現在このようになっています。

ここで、誤解がないように説明を加えますが、
本症例は最初からこういった
6種類の抗がん剤を投与しているわけではありません。

少量抗がん剤治療のもう一つの特徴として、
がん細胞の多様性の経時的変化に薬剤の種類を、
追加しながら対応していく、というのがあります。

最初、仮に2種類の抗がん剤で疾患制御を
維持していたとしても、
相手のがん細胞は多様性があり、
必ずがんは動き始めます。

臨床経過の中で、相手が動き始めた、
つまり、現状抑えているキャラクターのがん細胞とは
別のキャラクターのがん細胞が頭をもたげてきたと
判断したときは、

その新たに頭を出してきたがん細胞に対する
新たな抗がん剤を探って
薬の種類を加えていくことになります。

イメージとしては、相手の出方を見ながら、
段階的にブレーキを加えていくような感じになります。

本症例は、そういった考え方のもとで治療を進めていったところ、
そうこう2年経過したところで、結果的にこういった
抗がん剤の多剤併用で疾患制御をキープしています。

相性のいい薬剤を少量多剤併用する分には、
副作用が出現することは殆どありません。

本症例で、副作用は認めておりません。

もう1例、同様の症例をお見せします。
80歳の肺がんの患者さんです。高齢を理由に、
標準抗がん剤治療導入が見送られました。

最初、タキサン＋白金の少量投与で疾患制御を
得られましたが、
その後コントロールを失いました。
同様の考え方で、
がん細胞の多様性の経時的変化に対応していきます。

相手の動きを見ながら、
薬剤を探り、そして選出した薬剤を加えて
疾患制御を目指します。

治療から15ヶ月経過、このような多剤併用になり、
現在に至ります。

この方も副作用無く、お元気です。

当院の治療のまとめ

本治療の全体をまとめたものをお見せしていきます。

当院では、2007年の開院から2014年までに
403例のⅣ期がんに、
少量抗がん剤治療を導入しております。

最初に、
その少量抗がん剤治療をはじめた患者さんが、
どのような臨床背景があって当院を受診されたのかを
お見せします。

要はがん難民になる経緯です。

見てみますと、標準治療を終了した患者さんが
一番多いようです。
次は、標準治療をはじめてみたはいいけれど、
副作用が自分の予想よりもツラく、
これ以上は受容できない、という患者さん、
それから、高齢、併存疾患を理由に、治療導入が
できない患者さん、
そして、はじめから標準治療を希望しない患者さん・・・

患者さんが、標準治療の適用から外れるとすると、
だいたいこの４つの背景のどこか、
もしくは近い所に入るのではないでしょうか。

少量抗がん剤治療を導入した403例ですが、
今回の検討は、レトロスペクティブスタディですので、
このままでは、いろんな症例がごちゃごちゃに一緒に
解析されてしまいます。

そこで、良くも悪くも、解析結果に影響を与える
交絡因子を含むと思われる95症例を除外し、
しぼりこんだ308例で解析を行いました。

転帰を示します。
今回、2014年までの症例ですので、
観察期間は最短症例でもおおよそ2年となります。
Ⅳ期がんの観察期間としては十分かと思います。

殆どの方が原病死となっております。

追跡率は96.8％です。

治療効果を示します。
向かって左ががん種別、右が病理組織別となります。
こうやって、全体を見渡してみると、
どのがん種、どの組織型であっても
効果症例がボツボツと全体に散見されております。

そして、標準治療の適用から外れてしまった
半分以上の患者さんが、とりあえずは疾患制御に
持ち込めています。

奏効率9.4％となっていますが、
本治療は、奏功を狙った治療ではありませんので、
これら奏功症例は、SD（不変）狙いだったのに、
たまたま予想以上に効いた、というラッキー症例になります。

こういった症例を、10症例に一人くらいで経験する
ということです。
「あとは緩和」、と言われた患者さんの半分以上で
疾患制御が得られる治療・・・
そう捨てたものではない、と思います。

上記の表の解釈としては、
あなたはいいけど、あなたはダメ、といった
症例による扱いの差は必要ない。

とりあえず、どんな症例でもやってみよう、
という解釈でいいのだと思います。

当院の少量抗がん剤治療の副作用について

当院の少量抗がん剤治療の副作用についてです。

当院で治療をしている6割は副作用がありません。
グレード1、を4割近くの方に認めています。
内容としては、吐き気、便秘、口内炎、味覚異常など
消化器症状が多いようです。

副作用の殆どはグレード0-1で、他もすべて外来で
対応できており、
さほど問題なく10年間、治療を行って来ました。

総じて、身体に負担のかからない、
優しい治療になると思います。

治療において、一番のポイントのOS（全生存期間）です。

上記に生存曲線を示します。

疾患制御に持ち込めた症例を治療反応群、
進行症例を治療非反応群としております。

図に示すように、
治療反応群の予後中央値が11.8ヶ月に対して、
治療非反応群では4.0ヶ月となっています。

しかしながら、Ⅳ期がんと言っても
患者さんの状態はピンからキリですので、
これだけでは、なんともはっきりしたことは言えません。

そこで、
もう少し、Ⅳ期がんの生存曲線を細分化して
見てみることにします。

スライドに示すごとく、
臨床背景別にⅣ期がんの生存曲線を描いてみました。

こうしてみてみますと、
標準治療をやり終えた、以外の項目群はどれも
中央値9.5ヶ月前後となっていますが、

標準治療をやり終えた症例群は、
おなじⅣ期とはいえ、それなりに病態の進行した症例から
構成されることが予想されるため、
やはりといいますか、Ⅳ期がんの中でも、一番下に曲線が描かれて来ており、
中央値は5.0ヶ月となっています。

そこで、次に疑問といいますか、興味のあるところは、
きちんとした標準治療が終了した患者さんに、
少量抗がん剤治療を追加導入して、
はたして予後に寄与しているのかどうか、
というところだと思います。

標準治療が終了した患者さんには、
ナニをやってもダメなのか？

それとも少量抗がん剤治療は、
少しくらいはいいことをしているのか、
やっぱり、ただの気休めなのか・・・ということの
検討のために、次のような2群間の比較を行いました。

標準治療をやり終えてから本療法を導入した群と、
治療効果のなかったPD（進行）症例群の比較を行いました。

PD（進行）症例群は、
少量抗がん剤治療がかすりもしない、
という症例群ですので、
いわばBSC（ベストサポーティブケア）症例の曲線と
ほぼ同様とみなすことができると判断しました。

図を見てみますと、
この2つの曲線・・・
最初のところは、曲線は殆ど重なっておりますが、
徐々に開きが出てきているのが見て取れます。

標準治療を終了した後でも、
少量の抗がん剤が明らかに効いて、
予想された予後を超えて元気に生活している、
と手応えを感じる患者さんは少なからず存在します。

その臨床の現場でのそういった手応えが、
このように明確に曲線として
表れてきているのだと思います。

以上、総括しますと、
この少量抗がん剤治療ですが、
そう悪い内容の治療ではないように思います。

水、カラ抗がん剤、気休め、効くはずがない・・・
いろいろ言われてきた10年でしたが、
頭から全否定ではなく、
もう少し暖かく見守って頂けるとうれしいです。

また、以上のように見てきますと、
抗がん剤には、まだまだ知られていない
可能性、ポテンシャルがあるように感じています。

当院で多用しているクラシカルな抗がん剤も、
効くから承認された経緯があるわけで、
昔の安い薬剤の使い方を、もう一度洗い直すことは、

高騰を続ける日本の医療費を考える上でも、
必要なことと考えます。

通院後の検証

最後に、このようなことを調べてみました。
患者さんの最終通院日から、亡くなるまでの期間は
いかほどだったか？ということです。
つまり、この期間が短いほど、
患者さんの「がん難民」の期間が短いと、
みなせると思われます。

今後、Ⅳ期だけでなく、進行がん一般での
重要な診療指標の一つとして提唱したいと思います。

当院の結果を見ていきます。
当院では、
7割の患者さんが亡くなる2ヶ月前まで、
二人に一人は、亡くなる1ヶ月前まで、
そして、三人に一人は、亡くなる2週間前まで通院が
可能でした。

ここで、この2ヶ月、
というのはどういう意味を持っているのか・・・

もう一度最初の図に戻ります。

2ヶ月、と言うのはココ！（緑矢印）になります。

当院の患者さんの7割はココにたどり着きます。
半分の患者さんは、さらにその先の1ヶ月先まで
治療を継続できます。

つまり、患者さんが『生への希望』を抱く限り
何らかの治療行為の提供がギリギリまで可能です。

そして、このことは何を意味するか。

結語です。

治療消失期間がいわゆるがん難民を
生み出していることを考えると、
少量抗がん剤治療で、この治療消失期間を効果的に
補填できると我々は考えています。

引き続き、当院では検討を続けていく所存です。

ご清聴、ありがとうございました。

以下、今回の抄録になります。

治療・ご相談は03-3562-7773

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※ブログの一部を抜粋
メディア掲載情報
AERA  2015年9月7日号
大特集「がんを恐れない」
週刊現代
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朝日新聞
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産経新聞
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