治療したい患者の希望に応えるがんの外来通院緩和診療|東京都中央区銀座並木通りクリニックは内科・外科・呼吸器科の一般診療とがんの外来治療(腫瘍内科・緩和ケア内科)中心のクリニックです

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特集「緩和ケアの現在-入院・外来・在宅、それぞれの在り方-」
治療したい患者の希望に応えるがんの外来通院緩和診療

標準治療と緩和の間   pre緩和状態をどうするか

「元気に長生きしたいという想いに応えたい」と話す三好立院長

銀座並木通りクリニックは、がんの外来通院緩和診療を中心に行っている。同院には、「これ以上、治療法はありません」「治療の副作用・合併症により治療継続が不可能」「治療による副作用が辛く患者自身が治療継続を望まない」といった事由で標準治療が適応されない、もしくはできなくなったために、あとは緩和病棟・ホスピスケアへと宣告されながらも、普通に日常生活を営んでいる患者が治療を求めて多く訪れる。

俗に言う“がん難民”と呼ばれる患者群である。三好院長は、その要因として、日本のがん診療が、標準治療と緩和ケアに大きく2分されており、その間の状況に属する患者の診療をどのように進めるかという視点が抜けているためだと指摘する。

「当院は“あとは緩和”といわれながらも元気に生活している患者さんの状況を“pre緩和”として位置づけ、そこで提供でき得る診療に主眼を置いて取り組んでいる」(三好氏)

「がん診療」とは 「がん治療」+「緩和ケア」

「『がん診療』=『がん治療』+『緩和ケア』という和算式が、がん診療の本質」と三好氏は話す。標準治療によりがんが根治した患者の場合は、「がん治療」が「がん診療」のほとんどのウエイトを占める。

なぜなら「緩和ケア」の必要性はほとんどどないから。ところが、根治に至らなかった患者の場合、がんの進行とともに緩和ケアの比率は徐々に増加してくる。「がん治療」と「緩和ケア」は相補的な関係にあるため、どちらかが欠けた時点で「がん診療」そのものが成り立たない。だから、自然と「がん診療」=「がん治療」+「緩和ケア」となる。

実際に同院が行っている外来通院緩和ケアの内容には、疼痛コントロール、胸腹水の管理・穿刺、癌性貧血、癌性浮腫、癌性疲労、低栄養状態、呼吸苦への対応、メンタルケアといったものが挙げられる。もちろん、これら全てを潤滑に行うためには、外来で対応可能な症例の選択や基幹病院のバックアップ・病診連携が大前提とはなるものの、そういった街中クリニックの存在は、業務に追われる大病院の医師の仕事量の負担軽減につながると思われる。

疼痛コントロールは非ステロイド系抗炎症薬や医療麻薬などの痛み止め使用で9割方はクリニック外来での対応が可能である。一般には入院にて行う、CART(腹水濾過濃縮再静注法)といった腹水穿刺処置も症例を選択すればクリニック外来での対応が可能だ。

今後、高齢化社会に伴い、ますます“がん人口”が増加していく中、がん診療を大病院にばかりに頼っていると大病院への負荷が増大し、マンパワーという医療資源が疲弊することになる。実際、すでにそういう状態になっている基幹病院は存在する。

一方、 標準治療が終了した、つまり治療はないという前提におかれたpre緩和状態の患者さんに、外来通院緩和ケアと平行して提供し得る“がん治療”とはどういうものなのか。同院では、化学療法研究所附属病院外来化学療法部部長の高橋豊氏により提唱された、がん休眠療法を中心とした治療を患者に提供している。がん休眠療法の“休眠”とは『腫瘍の原発巣・転移巣が長期にわたり増殖せず、静止したままの状態で宿主に腫瘍負荷をかけずに経過する病態』のことを意味しているが、要は、がんと同居・共存して人生長生きしようという考え方の治療法で、以下の様な内容・特色の治療法となる。

最後まで病気と闘うこと 望ましい死を迎えるために

がん患者や医師らを対象にした死生観に関するアンケートで、望ましい死を迎えるために、がん患者の8割は「最後まで病気と闘うこと」が重要と回答したのに対し、医師は2割だったという東京大学の研究グループの報告がある。そうすると、除痛などの緩和ケアはあるけどがんに対する治療は何もないという状況は、ただ死を待つだけという状況に等しく、多くの患者が許容するものではない。

「治療が手詰まりになった中でも患者さんは最後まで治療を求めている。緩和ケアとともに、患者のそういった希望に対してどのように対応していくのか、がん診療の新しい在り方が求められている」と三好氏は強調した。

『医療タイムス』2055号特集(2012.4.9)より

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メディア掲載情報
AERA  2015年9月7日号
大特集「がんを恐れない」
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がん撲滅へ 名医6人が特別チームを結成
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